10时16分，协调控制系统画面中"汽机指令"及"DEH阀位控制"显示突然变灰色，汽轮机调节阀关闭，机组有功负荷快速下降，汽包水位快速上升触发事故放水门动作。
4分钟后，MFT动作，锅炉熄火，机组跳闸，画面显示首出原因为"汽包水位高Ⅲ值"。
锅炉跳闸后，现场检查DEH主控柜，发现主DPU31和辅DPU159均处于故障离线状态。进一步排查确认为DEH控制柜电源分配模块故障，导致DPU死机。
DEH控制柜采用双重冗余电源配置，由两套独立的直流电源模块和一块电源分配模块组成。每套电源模块将220VAC输入转换为24VDC和48VDC输出，并通过电源分配模块（非冗余）向控制柜内设备供电。其中24VDC输出6路（4路用于控制柜内模件和访问电源、1路用于DPU系统电源、1路备用），48VDC作为模件采样电源。
现场检查时发现DEH柜内电源模块的输入、输出状态指示灯全部熄灭，测量模件的供电电压仅为7.15VDC，远低于正常电压24VDC允许的偏差范围（±5%）；进一步检查电源模块24VDC输出端电压也仅为7.16V。由此判断，因电源模块故障导致输出电压下降，致使DPU及模件供电电压不足，造成死机故障发生。
对拆除的设备进行测试，直流电源模块24VDC输出空载电压分别为20.12V、22.8V，电源分配模块24VDC输出端空载电压为14.55V，确定电源分配模块故障，此外20.12V电源模块也超出了正常电压24V允许的偏差范围（±5%）。
本次故障的直接原因为DEH控制柜电源分配模块失效，引起输出电压24VDC大幅降低，造成主辅DPU和模件因供电电压不足而不能正常工作，导致该DPU控制下的汽轮机调门控制卡输出失去，汽机调门关闭，汽包水位高Ⅲ值导致MFT动作。
本次故障的间接原因为电源分配模块性能严重劣化，且该模块缺少冗余配置，其失效直接导致整个DEH控制系统瘫痪。
1）设备寿命管理未落实，电子器件寿命一般为8-10年。此次故障事件中的DEH柜电源模块随着控制系统已连续运行15年，电子元件老化问题未能引起足够重视。
2）设备维护管理不深入，停机检修仅做冗余切换试验及输出电压测量，缺乏数据溯源比较、性能趋势分析，导致输出电压逐渐下降的劣化问题未能及时发现。
1 在DEH双路电源切换装置和各控制系统电源模块中，某些元器件的工作动态电流和工作温度要高于其它电子硬件设备，使其劣化加速、故障概率高。应建立全厂控制系统电源设备台账，详细记录投运时间、试验数据、数据溯源比较结果等关键信息；
2目前，对控制系统硬件劣化情况的检验还没有可执行的具体方法和标准，但可利用临修、小修时间，对电源设备进行性能试验，通过数据溯源比较，掌握电源模件劣化趋势，进行定期更换（现有数据表明电源模件寿命一般在5-8年左右）。
3完善电源系统优化，在运行操作员站设置重要电源的监视画面和报警信息，主重要设备的电源报警应设置为一级报警，在线监视进线电压，以便问题能得到及时发现和处理。
4对于冗余的电源、控制器、通讯模件等，当发现单个部件异常时，应尽早处理，将缺陷消灭于未然。